(утверждено решением Правления МГФОМСот21.03.02. Протокол № 1)

1. Общие положения

1.1. Порядок финансового взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) города Москвы разработан в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 г. № 1499-1 (в редакции Закона Российской Федерации от 02.04.1993г. № 4741-1), Бюджетным кодексом Российской Федерации от 31.07.1998 г. № 145-ФЗ, частью второй Налогового кодекса Российской Федерации от 05.08.2000 г. № 117-ФЗ, Федеральным законом от 05.08.2000 г. № 118-ФЗ «О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесение изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах», Положением о Московском городском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Московской городской Думы от 19 июня 1996 г. № 63, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 5 апреля 2001 г. № 1518/21-1 (далее Временный порядок), Правилами обязательного медицинского страхования населения города Москвы, утвержденными постановлением Правительства Москвы 26 февраля 2002 года № 141 — ПП, другими законодательными и нормативно-распорядительными документами, действующими в системе обязательного медицинского страхования.

1.2. Настоящий Порядок определяет основные положения финансового взаимодействия страхователей, Московского городского фонда ОМС (МГФОМС), страховых медицинских организаций (СМО) и медицинских учреждений, работающих в системе ОМС города Москвы, при предоставлении медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в городе Москве, а также гражданам, имеющим право на получение медицинской помощи по ОМС (иногородним гражданам, неидентифицированным пациентам).

2. Финансовые средства системы ОМС города Москвы

2.1. Финансовые средства системы ОМС города Москвы образуются за счет:

• части единого социального налога на обязательное медицинское страхование по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации;
• страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых Правительством Москвы с учетом территориальной программы обязательного медицинского страхования Москвы, в пределах средств, предусмотренных в Законах города Москвы: «О бюджете города Москвы» и «О бюджете Московского городского фонда обязательного медицинского страхования»;
• финансовых средств, поступающих от территориальных фондов ОМС в качестве возмещения затрат МГФОМС на оплату медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам в медицинских учреждениях города Москвы;
• финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессных исков;
• доходов от размещения страховых резервов по обязательному медицинскому страхованию СМО и нормированного страхового запаса финансовых средств МГФОМС;
• иных поступлений, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

2.2. Уплата единого социального налога, зачисляемого в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с частью второй Налогового Кодекса Российской Федерации от 05.08.2000 г. № 117-ФЗ (вред, от 31.12.2001 г. № 198-ФЗ)

Порядок зачисления сумм единого социального налога в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования определен приказом Минфина России от 15 января 2001 г. N 3н «Об утверждении Правил зачисления взносов, уплачиваемых в составе единого социального налога (взноса) на счета органов федерального казначейства Минфина России и перечисления этих средств в бюджеты государственных социальных внебюджетных фондов, а также по зачислению недоимки, пеней и штрафов по страховым взносам в государственные социальные внебюджетные фонды (в том числе в Государственный фонд занятости населения Российской Федерации), образовавшихся на 1 января 2001 г., на эти счета и перечисления указанных средств в бюджеты государственных социальных внебюджетных фондов и федеральный бюджет» (признан не нуждающимся в государственной регистрации, письмо Министерства юстиции Российской Федерации от 15.01.2001 г. N 07/379-ЮД).

2.3. В соответствии с действующим законодательством органы исполнительной власти города Москвы перечисляют средства на обязательное медицинское страхование неработающего населения в объемах, гарантирующих предоставление медицинских услуг указанной категории граждан в рамках территориальной программы ОМС, являющейся составной частью Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (далее — территориальная программа), утвержденной в установленном порядке.

В случае недостаточности указанных средств при формировании бюджетов города на предстоящий финансовый год, предусматривается целевая дотация из бюджета вышестоящих органов исполнительной власти согласно Порядку дотирования местных бюджетов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также граждан, работающих в бюджетных учреждениях, организациях и на временно нерентабельных государственных предприятиях, утвержденному постановлением Правительства РФ от 23.01.92г. № 41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (Собрание постановлений РФ, 1992, № 8,ст.39).

2.4. Расходование финансовых средств Московского городского фонда обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с законом города Москвы «О бюджете Московского городского фонда обязательного медицинского страхования».

Отчет об исполнении бюджета Московского городского фонда обязательного медицинского страхования представляется Правительством Москвы на рассмотрение и утверждение в форме закона Москвы в Московскую городскую Думу.

2.5. Финансирование Московской городской программы ОМС определяется с четом поступления части единого социального налога на обязательное медицинское страхование населения города Москвы от страхователей.

2.6. Московский городской фонд обязательного медицинского страхования осуществляет:

• финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках Московской городской программы ОМС;
• финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС;
• формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования города Москвы, в соответствии с Порядком, утверждаемым Правлением МГФОМС;
• оплату оказанной медицинской помощи на других территориях Российской Федерации застрахованным по ОМС в городе Москве (Временный порядок п. 12);
• финансирование мероприятий по организации и развитию системы ОМС города Москвы, в том числе по материально-техническому обеспечению корпоративной сети автоматизированной информационной системы ОМС города Москвы.
• формирование средств, предназначенных на обеспечение управленческих функций МГФОМС по нормативу, устанавливаемому исполнительным директором по согласованию с Правлением МГФОМС в процентах к размеру всех поступивших средств без учета остатка финансовых средств на начало года и полученных субвенций от ФОМС.

3. Основы финансового взаимодействия в системе ОМС города Москвы

3.1.Основаниями для финансового взаимодействия в рамках обязательного медицинского страхования между МГФОМС и СМО являются:

• Договор о финансировании обязательного медицинского страхования населения города Москвы (далее — Договор о финансировании ОМС);
• Договор поручения;
• Договор обязательного медицинского страхования (далее — Договор ОМС);
• Соглашение о порядке управления счетом ОМС;
• Соглашение о взаимодействии в системе ОМС города Москвы по гарантированному обеспечению медицинской помощью застрахованных в рамках Московской городской программы ОМС;
• Соглашение между Комитетом здравоохранения Москвы, МГФОМС и федеральными министерствами, ведомствами и организациями о совместной деятельности в условиях обязательного медицинского страхования города Москвы.

3.2. Основаниями для финансового взаимодействия между СМО и медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС, являются:

• Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (граждан, имеющих право на получение медицинской помощи по программе ОМС в городе Москве);
• Генеральное соглашение о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по Московской городской программе ОМС.

3.3. Порядок учета пациентов, обратившихся в медицинские учреждения, формирования и представления счетов-фактур за предоставленную им медицинскую помощь регламентируется Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющих право на получение медицинской помощи по программе ОМС в городе Москве.

3.4. Условия соглашений и договоров, действующих в системе ОМС города Москвы между МГФОМС, СМО и медицинскими учреждениями, могут быть дополнены или изменены в соответствии с правовыми актами органов государственной власти города Москвы и распорядительными документами МГФОМС, что оформляется соответствующими дополнительными соглашениями сторон к действующим договорам.

4. Расчеты между МГФОМС и СМО

4.1. Ежемесячно МГФОМС перечисляет СМО страховые платежи, рассчитанные на основе дифференцированных среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС (далее среднедушевые нормативы), учетом финансового обеспечения системы ОМС и состояния страховых резервов МО.

4.2. В состав страхового платежа включаются:

• средства на оплату медицинской помощи;
• суммы сальдо согласованных расходов СМО;
• суммы погашения задолженности прошлых периодов;
• субвенции (дотации);
• средства на ведение дела, с учетом штрафных санкций.

Средства страхового платежа СМО уменьшаются на сумму средств, принятых МГФОМС к оплате за медицинскую помощь, оказанную на территории иных субъектов Российской Федерации, гражданам, застрахованным СМО в городе Москве.

4.3. Величина среднедушевых нормативов устанавливается Исполнительной дирекцией МГФОМС ежемесячно, исходя из стоимости Московской городской программы ОМС, рассчитанной на основании утвержденных нормативных документов с учетом финансового обеспечения системы ОМС в пределах денежных средств, зачисляемых на текущий счет МГФОМС как части единого социального налога взноса) на обязательное медицинское страхование.

4.4. Сумма средств на оплату медицинской помощи по конкретной страховой медицинской организации определяется на основе среднедушевых нормативов финансирования, с учетом количества застрахованных СМО, зарегистрированных в едином регистре застрахованных по ОМС в городе Москве.

Величину страхового платежа на оплату медицинской помощи, оказываемой иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам, определяет МГФОМС на основе финансово-статистической отчетности.

4.5. Средства на ведение дела СМО исчисляются по нормативам, устанавливаемым Правлением МГФОМС и нормативно-распорядительными документами, действующими в системе ОМС города Москвы.

4.6. Сумма средств ОМС, неправомерно полученная СМО, а также перечисленная страховой медицинской организацией в качестве оплаты по счетам лечебно-профилактических учреждений, относится на дебиторскую задолженность МО и учитывается МГФОМС при последующих платежах.

4.7. Страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования и участвующие в реализации Московской городской программы ОМС, используют поступившие от Московского городского фонда ОМС средства на:

• оплату медицинских услуг;
• формирование резервов;
• оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным МГФОМС (Временный порядок п.9).

4.8. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных средств ОМС:

• резерв оплаты медицинских услуг;
• запасной резерв;
• резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию (Временный порядок п.9).

Порядок формирования, использования и размещения страховых резервов обязательного медицинского страхования СМО определяется правовыми актами и распорядительными документами, действующими в системе ОМС города Москвы.

4.9. Доход, полученный за счет инвестирования временно свободных средств страховых резервов, направляется на пополнение резервов и формирование доходов МО в порядке и на условиях, устанавливаемых МГФОМС.

4.10. Средства, полученные в виде штрафов и пеней по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, используются сторонами в соответствии с условиями указанного договора.

4.11. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках Московской городской программы обязательного медицинского страхования она обращается в МГФОМС за субвенциями (дотациями) и дополнительными средствами, предоставляемыми на безвозвратной или срочной и возвратной основах.

Субвенция (дотация) предоставляется СМО при условии использования на оплату оказанных медицинских услуг текущих поступлений средств ОМС, средств резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Субвенция (дотация) имеет целевой характер и предоставляется не чаще, чем один раз в квартал. Указанные денежные средства направляются исключительно на оплату медицинской помощи и не могут быть направлены на оплату расходов ведения дела по ОМС и другие цели.

Внешние кредитные ресурсы на оплату счетов-фактур за оказанную застрахованным медицинскую помощь могут быть привлечены СМО на условиях, согласованных с МГФОМС.

В иных случаях погашение кредита и обслуживание долга производится СМО без привлечения средств ОМС.

4.12. Ежемесячно МГФОМС перечисляет страховые платежи на специальный чет обязательного медицинского страхования СМО.

Средства на ведение дела списываются со счета обязательного медицинского страхования на расчетный счет СМО в пределах фактических поступлений средств ОМС, предназначенных на эти цели.

4.13. В случае несвоевременного перечисления Московским городским фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации средств а обязательное медицинское страхование, МГФОМС уплачивает страховой медицинской организации пеню в размере 0,1% от суммы несвоевременно перечисленных средств за каждый день просрочки при условии отсутствия у СМО страховых резервов.

4.14. Страховая медицинская организация обязана вести в установленном порядке индивидуальный учет застрахованных по обязательному медицинскому страхованию и страхователей, представляя информацию в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования.

4.15. В течение месяца после представления СМО бухгалтерской (квартальной и годовой) отчетности МГФОМС и СМО производят сверку расчетов по средствам ОМС, в том числе доходов от инвестирования страховых резервов СМО с оформлением акта сверки в установленном порядке.

4.16. При прекращении, в том числе досрочном, Договора о финансировании ОМС и не позднее 90 календарных дней с даты прекращения действия Договора, СМО, выполнив в полном объеме обязательства по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, и МГФОМС производят сверку взаимных расчетов по средствам ОМС, по результатам которой в установленном порядке оформляется акт сверки.

При этом, в случае не заключения (в течение 30 календарных дней с момента прекращения договорных отношений) нового Договора о финансировании ОМС и не позднее 5 банковских дней с даты подписания акта сверки:

• СМО возвращает на счет МГФОМС всю сумму задолженности по акту сверки;
• МГФОМС, при наличии задолженности, перечисляет на счет СМО всю сумму задолженности по акту сверки.

При заключении нового Договора о финансировании ОМС в вышеуказанный срок погашение задолженности по акту сверки производится путем зачета при перечислении МГФОМС страховых платежей по новому Договору о финансировании ОМС.

5. Расчеты СМО с медицинскими учреждениями

5.1. СМО, на основании заключенных с медицинскими учреждениями договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, ежемесячно осуществляют оплату счетов-фактур, предъявляемых медицинскими учреждениями за медицинскую помощь, оказанную в объеме и на условиях Московской городской программы обязательного медицинского страхования, в пределах средств ОМС по утвержденным тарифам.

5.1.1. Тарифы на медицинские услуги утверждаются Комиссией по тарифам на услуги в системе ОМС города Москвы в соответствии с Генеральным соглашением о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по Московской городской программе ОМС. (Временный порядок п.11).

5.1.2. Расчет и индексация тарифов на медицинские услуги производятся в соответствии с Методикой расчета тарифов на медицинские услуги, оказываемые по Московской городской программе ОМС, утверждаемой Комиссией по тарифам на услуги в системе ОМС.

5.2. Медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, в соответствии с заключенными договорами на предоставление лечебно- профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, используют поступившие средства ОМС на покрытие расходов по обеспечению лечебного процесса по программе ОМС в рамках Единого фонда финансовых средств ЛПУ (Временный порядок п. 10).

5.3. Выверка расчетов между СМО и ЛПУ осуществляется ежеквартально не позднее 5 числа третьего месяца, следующего за отчетным кварталом.

5.4. В случаях возникновения по объективным причинам задолженности взаиморасчеты производятся, исходя из реальных возможностей сторон, и оформляются дополнительным протоколом к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

5.5. Расчеты между СМО и медицинским учреждением могут осуществляться в режиме «аванс — окончательный расчет». При этом величина авансовых платежей не должна превышать 60% от среднемесячной величины счета-фактуры за три предыдущих месяца с учетом сезонных колебаний.

Перечисление авансовых платежей в большем объеме может осуществляться только по согласованию с Исполнительной дирекцией МГФОМС.

6. Учет и отчетность

6.1. Медицинское учреждение в системе ОМС осуществляет финансовое планирование и бухгалтерский учет поступления и использования средств ОМС отдельно от средств, поступающих из других источников финансирования, в соответствии с требованиями Временного положения о порядке формирования финансового плана лечебно-профилактического учреждения и нормативных документов по бухгалтерскому учету и отчетности учреждений, состоящих на бюджете.

6.2. Бухгалтерский учет и отчетность в учреждениях здравоохранения, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляются в соответствии с Инструкцией по бухгалтерскому учету в бюджетных учреждениях, утвержденной приказом Министерства финансов Российской Федерации от 30.12.99 г. N 107н (с изменениями от 10 июля 2000 г., 9 июня 2001г.) (зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 28 января 2000 г. N2064) (Временный порядок п. 15).

6.3. Медицинское учреждение обязано ежеквартально представлять в СМО, с которым заключены договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, соответствующую статистическую и финансовую отчетность по формам, утвержденным нормативно-распорядительными документами, в предусмотренные для сдачи отчетности сроки.

Медицинские учреждения представляют также отчетность Федеральному фонду ОМС, МГФОМС и страховым медицинским организациям по формам отчетности, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Министерством здравоохранения Российской Федерации по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации (Временный порядок п. 15).

6.4. Бухгалтерский учет в страховых медицинских организациях по операциям обязательного медицинского страхования ведется применительно к Плану счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности предприятий и Инструкции по его применению, утвержденных приказом Министерства финансов Российской Федерации от 31.10.2000 г. N 94н (признан не нуждающимся в государственной регистрации, письмо Минюста РФ от 9.11.2000 г. N 9558-ЮД) с учетом дополнений и особенностей применения согласно приказа Минфина РФ от 4 сентября 2001г. № 69н «Об особенностях применения страховыми организациями Плана счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности организаций и Р1нструкции по его применению» (Временный порядок п. 16).

СМО представляет в МГФОМС бухгалтерскую и статистическую отчетность по средствам ОМС в установленном порядке и по утвержденным формам.

6.5. Бухгалтерский учет Московского городского фонда обязательного медицинского страхования осуществляются в соответствии с Инструкцией по бухгалтерскому учету в бюджетных учреждениях, утвержденной приказом Министерства финансов Российской Федерации от 30.12.99 г. N 107н (с изменениями от 10 июля 2000г., 9 июня 2001г.) и «Методическими указаниями по ведению бухгалтерского учета в фондах обязательного медицинского страхования», утвержденными приказом ФОМС от 30.10.2000г. № 84.

6.6. В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации СМО ежегодно проводят аудиторскую проверку своей деятельности.

Аудиторское заключение и отчет о деятельности по обязательному медицинскому страхованию СМО представляет в МГФОМС вместе с годовым бухгалтерским отчетом по установленным формам.

6.7. Московский городской фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование.

В соответствии с распорядительными документами ФОМС, МГФОМС и условиями Договора о финансировании ОМС Московский городской фонд обязательного медицинского страхования осуществляет текущий и периодический контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования, ведением бухгалтерского учета и достоверностью отчетных данных СМО и медицинских учреждений путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок их деятельности в системе ОМС города Москвы (Временный порядок п. 14).

7. Финансовая ответственность

7.1. Финансовая ответственность участников системы ОМС регламентируется действующим законодательством РФ и договорами, определяющими условия их взаимоотношений в системе ОМС.

7.2. МГФОМС и СМО несут ответственность за выполнение Правил обязательного медицинского страхования населения города Москвы, условий Договора о финансировании ОМС, Соглашения о порядке управления счетом ОМС и настоящего Порядка.

7.3. СМО несет ответственность перед МГФОМС своими активами (за исключением средств ОМС) и средствами на ведение дела за:

• целевой характер и рациональное использование средств ОМС;
• полноту и своевременность осуществления в пределах средств ОМС оплаты признанных достоверными счетов-фактур на пациента за оказанную застрахованным медицинскую помощь;
• выполнение обязанностей по защите интересов застрахованных;
• достоверность и своевременность статистической и финансовой информации, представляемой в МГФОМС.

7.4. В случае невыполнения СМО и медицинским учреждением принятых на себя договорных обязательств они вправе предъявить другой стороне штрафные санкции, размер и основания для которых определены условиями Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи.

8. Особые условия

В случае, возникновения условий, дестабилизирующих финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в городе Москве по независящим от деятельности МГФОМС причинам, Исполнительная дирекция МГФОМС вправе изменить или приостановить действие отдельных положений настоящего Порядка с последующим утверждением Правлением МГФОМС.

При этом участники системы ОМС города Москвы обязаны в кратчайшие сроки внести необходимые изменения в заключенные договоры.