(утверждено решением Правления МГФОМС от 23.12.1999 Протокол № 4)

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (МГФОМС), Комитет здравоохранения г.Москвы, Московская медицинская Ассоциация (ММА), Московская Ассоциация медицинских страховых организаций (МАМСО) в соответствии с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», правовыми актами Правительства Москвы в целях обеспечения прав и полномочий субъектов обязательного медицинского страхования при Правлении Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (МГФОМС) создают Городскую арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК) (в дальнейшем именуется «Комиссия»).

1. Основная задача

На Городскую арбитражную экспертную комиссию возлагается задача:

• рассмотрение и разрешение споров между субъектами обязательного медицинского страхования по взаимодействию в Московской городской системе ОМС до осуществления ими своего права обжалования в судебном порядке действия либо бездействия ответчика.

2. Состав комиссии и порядок ее финансирования

2.1. Комиссия состоит из представителей, делегированных Правительством Москвы, Комитетом здравоохранения г.Москвы, Московским городским фондом обязательного медицинского страхования. Московской Ассоциацией врачей, Московской Ассоциацией медицинских страховых организаций, Московской медицинской ассоциацией, Московским обществом защиты потребителей.

2.2. ПерсональныЙ состав Комиссии утверждается Правлением МГФОМС сроком на 1 год.

2.3. Для проведения экспертизы при Комиссии создаются экспертные группы. Экспертные группы состоят из независимых экспертов — юристов, экономистов, организаторов здравоохранения, врачей-экспертов, прошедших специальную подготовку по оценке качества медицинской помощи, привлекаемых к работе на договорной основе.

Независимыми экспертами не могут быть штатные сотрудники МГФОМС, страховых медицинских организаций. Комитета здравоохранения г.Москвы и управлений здравоохранением административных округов г.Москвы, лица, представляющие интересы одной из заинтересованных сторон.

2.4. Руководство деятельностью Комиссии осуществляют Председатель и заместитель Председателя, кандидатуры которых избираются членами Комиссии и утверждаются Правлением МГФОМС сроком на 1 год. Председатель, его заместитель и члены Комиссии работают на общественных началах.

2.5. Для подготовки материалов к рассмотрению, оформления протоколов, актов, ведения делопроизводства в состав Комиссии вводится технический секретарь.

2.6. Финансовые затраты на материально-техническое обеспечение деятельности Комиссии, оплату труда технического секретаря покрываются МГФОМС за счет средств ОМС.

2.7. После вынесения решения по спору между субъектами обязательного медицинского страхования расходы по оплате труда экспертов относятся на счет стороны, признанной Комиссией виновной.

В случае признания Комиссией претензий гражданина, застрахованного по ОМС в г.Москве, необоснованными, расходы по оплате труда экспертов относятся на счет МГФОМС.

В случае признания претензий заявителя (юридического лица) необоснованными расходы по оплате труда экспертов относятся на счет заявителя.

Если после проведения независимой экспертизы на заседании Комиссии заявитель снимает свои претензии к ответчику, то расходы по оплате труда экспертов оплачиваются заявителем.

Оплата труда экспертов производится за каждый завершенный случай экспертизы в зависимости от степени сложности экспертной задачи.

3. Права и обязанности комиссии

3.1. Определять ответственность сторон в отношении выполнения обязательств, возникающих из условий заключенных договоров, либо по другим основаниям, предусмотренным законами и нормативными актами Правительства РФ и Москвы, регулирующими взаимодействие сторон в системе обязательного медицинского страхования, в случаях возникновения споров, исходя из признания правового паритета между субъектами обязательного медицинского страхования.

3.2. Запрашивать необходимые для вынесения решения материалы в Комитете здравоохранения г.Москвы, МГФОМС, МАМСО, страховых медицинских организациях, лечебно-профилактических и других учреждениях, располагающих информацией об обстоятельствах спорного случая.

3.3. Использовать для экспертизы учетно-отчетные формы государственной и отраслевой статистики здравоохранения, а также технологические документы, отражающие процесс оказания медицинской помощи.

3.4. Обращаться в любое учреждение за получением консультаций или заключений по вопросам, которые не входят в компетенцию экспертов или членов Комиссии, но которые имеют значение для объективного разрешения спора.

4. Порядок работы комиссии

4.1. Любой из субъектов ОМС г.Москвы может обратиться в Комиссию за разрешением спора по вопросам взаимодействия в Московской городской системе ОМС, в случае, когда его претензии уже рассматривались стороной, к которой они предъявлены — для юридических лиц, а для граждан, застрахованных по ОМС в г.Москве, — страховой медицинской организацией, и не были удовлетворены.

Обращение субъектов ОМС в Комиссию представленные в форме заявления, с аргументированным изложением претензий, возникших к другой стороне, а также приложенные к нему документы принимает отдел арбитражной экспертизы Управления организации ОМС МГФОМС, созданный для обеспечения деятельности Комиссии, и передает их в Комиссию.

4.2. Для разъяснения возникающих в процессе рассмотрения спора вопросов, требующих специальных познаний, Председатель Комиссии по согласованию с членами Комиссии формирует группы экспертов, привлекаемых к рассмотрению случая, и определяет порядок их работы. Состав группы определяется существом вопроса.

4.3. Каждая группа экспертов работает под руководством одного из членов Комиссии, назначаемого Председателем.

4.4. Срок проведения экспертизы — не более одного месяца.

4.5. Результаты экспертизы оформляются в виде экспертного заключения, которое состоит из общей, основной и резолютивной части. В общую часть экспертного заключения вносятся сведения об инициаторе и поводе проведения экспертизы, кодах экспертов и их специальностях, перечень анализируемых документов, в т.ч. привлеченных дополнительно.

Основная часть экспертного заключения содержит сведения о выявленных нарушениях, а в резолютивной части указываются четко сформулированные выводы, не допускающие двойственного толкования, на основании которых Комиссия выносит решение.

4.6. Одновременно с представлением заключения эксперты вправе изложить свое мнение по рассмотренному вопросу, согласованное между руководителем и членами экспертной группы, оформленное в виде рекомендаций, по улучшению качества медицинской помощи, созданию условий для выполнения договорных обязательств, обеспечению и защите прав субъектов ОМС.

4.7. Рассмотрение споров между субъектами ОМС г.Москвы по вопросам взаимодействия в Московской городской системе обязательного медицинского страхования происходит на открытых заседаниях Комиссии, с участием представителей заинтересованных сторон. По просьбе одной из сторон Комиссия может рассмотреть и разрешить спор на закрытом заседании.

4.8. Решения, принятые квалифицированным большинством голосов членов Комиссии (не менее 2/3 состава), являются обязательными для субъектов ОМС.

В случае равенства голосов «за» и «против» решающей является позиция Председателя Комиссии.

При несогласии стороны, участвующей в споре, с решением Комиссии за ней остается право обжалования в судебном порядке действия либо бездействия другой стороны.

4.9. Решения Комиссии, составленные в письменной форме и подписанные Председателем, а 7 дневный срок со дня его принятия направляются в адрес заинтересованных сторон и — по запросу — могут быть направлены в другие органы и организации (по решению Председателя Комиссии).

5. Функции членов комиссии

Члены Комиссии:

• по решению Председателя осуществляют руководство группами экспертов;
• проводят обобщение и анализ завершенных случаев экспертизы;
• готовят предложения по совершенствованию досудебной процедуры рассмотрения и разрешения споров между субъектами ОМС г.Москвы;
• готовят предложения по изменению состава экспертных групп;
• готовят предложения и дополнения во изменение порядка финансирования Комиссии;
• участвуют в подготовке годовых отчетов о результатах деятельности Комиссии.

6. Функции председателя комиссии и его заместителя

6.1. Председатель Комиссии:

• ежеквартально выступает перед членами Правления МГФОМС с информацией по регулированию спорных вопросов взаимодействия субъектов ОМС, об эффективности принятых Комиссией решений;
• доводит до сведения членов Правления МГФОМС предложения, выработанные совместно с членами Комиссии, по совершенствованию процедуры досудебного разрешения споров между субъектами ОМС г.Москвы, порядка проведения экспертиз и др.;
• ежегодно отчитывается перед Правлением МГФОМС о результатах деятельности Комиссии.

6.2. В отсутствие Председателя функции делегируются его заместителю.

7. Правовая основа деятельности комиссии

7.1. В своей деятельности Комиссия руководствуется действующими законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации, г.Москвы, приказами и нормативными актами Минздрава РФ, Комитета здравоохранения г.Москвы, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Московского городского фонда обязательного медицинского страхования и настоящим Положением.

7.2. Комиссия не является юридическим лицом.

7.3. Настоящее Положение утверждается решением Правления МГФОМС.

7.4. Изменения и дополнения в настоящее Положение могут быть внесены не чаще чем 1 раз в полгода.

8. Ликвидация и реорганизация комиссии

8.1. Ликвидация и реорганизация Комиссии проводится по решению Правления МГФОМС.

8.2. Порядок ликвидации и реорганизации утверждается на заседании Правления МГФОМС.