Чесотка: диагностика и лечение
Ян Ф. Бургесс
Доктор философии, Медицинский центр энтомологии, Фулборн, Кембридж
Пик последнего циклического увеличения заболеваемости чесоткой в общей
популяции уже прошел, но ее уровень остается высоким в домах престарелых и в
других местах длительного пребывания людей.
Рисунок 1. Чесотка передается контактным путем при длительном или частом
соприкосновении с кожей больного
Хотя чесотка — заболевание молодых (именно они, как правило, оказываются
источником заражения семьи) [1,2], по последним сообщениям, главным резервуаром
инфекции становятся пожилые люди в домах престарелых. В этих учреждениях
проблемы возникают в основном из-за недостаточной информированности персонала о
симптомах и диагностике заболевания, а также вследствие отсутствия навыков по
пресечению распространения инфекции. Кроме того, инфекция часто носит характер
эпидемии, поскольку лечение и наблюдение за людьми, с которыми общался больной,
зачастую проводятся небрежно.
Чесотка передается контактным путем при длительном или частом соприкосновении
с кожей больного. Большинство заражений происходит в тот период, когда у
инфицированного человека еще отсутствуют проявления заболевания, а количество
клещей максимально. Классическая чесотка, как правило, не передается через
полотенца и другие предметы домашнего обихода, хотя изредка при гиперкератозной
форме бывают случаи такого заражения.
Классическая чесотка у молодого и здорового человека развивается как
аллергическая реакция на продукты жизнедеятельности клеща Sarcoptes scabiei,
которые образуются по мере того, как клещ прокладывает ход в коже. Это
проявляется сильным зудом, обычно по ночам, охватывающим область диафрагмы и
конечности — особенно внутреннюю поверхность бедер и области опрелостей.
Вскоре после появления зуда в тех же местах можно обнаружить умеренную
преходящую сыпь, которая не всегда выявляется при осмотре.
Рисунок 2. Гиперкератозная форма чесотки преимущественно развивается у
людей с ослабленной иммунной системой и/или при нечувствительности к зуду
Вследствие такого стертого начала пациенты не сразу обращаются за помощью. За
это время у большинства больных образуется выраженная папулезная сыпь, гнойники,
расчесы вокруг тех мест, где клещи проникают в кожу, так что диагноз становится
очевидным. (В этот же период растет число людей, с которыми инфицированный
продолжает общаться.) Повреждения на коже образуются после начала зуда — это
время наиболее активного иммунного ответа.
У пожилых людей признаки заболевания менее выражены. Частично это обусловлено
тем, что у одних бывает зуд и без какой-либо инфекции, а у других из-за иммунной
недостаточности зуд отсутствует и при наличии инфекции [3].
Есть и еще одно обстоятельство. В домах престарелых, как правило,
поддерживаются параметры окружающей среды, близкие к субтропическому климату,
что само по себе искажает обычную клиническую картину чесотки. Например, трудно
обнаружить характерные ходы, проделанные плодовитыми самками клещей в типичных
местах — на подушечках пальцев, кистях рук и сгибательных поверхностях, в то
время как выявление клещей, живущих на голове, в особенности за ушами,
увеличивается.
Соскоб кожи для обнаружения клещей и продуктов их жизнедеятельности
- Лучше брать соскоб с подушечек пальцев, запястьев или локтей рядом
со скоплением нерасчесанных папул или везикул
- Нанесите на кожу две капли жидкого парафина (при этом можно увидеть
чесоточный ход)
- Возьмите скальпель с закругленным лезвием и держите его режущим
краем под острым углом к поверхности кожи, а затем сильным движением
соскоблите слой, захватывая верхушки папул и ходов
- Поместите массу клеток кожи на предметное стекло и рассмотрите под
- микроскопом с небольшим увеличением (х20 объектив), отсылая материал
в лабораторию на исследование, не забудьте накрыть препарат покровным
стеклом и нанесите по краям лак для ногтей, чтобы при транспортировке
оно не соскользнуло
- Второй соскоб может понадобиться в областях толстой кожи, но не
скоблите до крови
- Вы можете обнаружить клеща или оболочки яиц, но гораздо чаще
встречаются многочисленные фекалии, которые в масле выглядят как черные
сферы
|
Конечно, высокая степень настороженности при диагностировании чесотки — это
важно, но постарайтесь не впасть в другую крайность и не ищите клещей при любой
зудящей сыпи.
Изолированные красноватые папулы, разбросанные по всему телу, особенно на
ногах, животе и спине, скорее всего, не связаны с чесоткой. Их появление может
быть обусловлено аллергической реакцией на продукты жизнедеятельности других
окружающих человека клещей, например фекалиями домашнего пылевого клеща или
волосками личинок ковровых жуков, частичками хищных клещей и насекомых, а также
аллергенами неживотного происхождения. При этом локазизация сыпи и места
нахождения клещей не всегда совпадают. Сыпь, как правило, обнаруживается на
кистях, лодыжках, в подмышечных впадинах и паху.
Истинная чесотка всегда имеет локализацию, описанную выше. В затяжных случаях
можно обнаружить темно-розовые узлы на передних поверхностях лодыжек, вокруг
пупка, на половом члене или мошонке. Такая гранулемоподобная реакция строго
патогномонична для чесотки и может сохраняться и вызывать зуд еще многие месяцы
после излечения.
Единственный способ убедиться, что вы действительно имеете дело с
чесоткой, — это обнаружить клеща, его яйца или фекалии. Сделать это не так
легко, как утверждается в некоторых руководствах.
В них рекомендуется традиционный способ открытия начала хода иглой, если,
конечно вы можете найти ход. Однако более приемлемым оказывается метод кожного
соскоба (см. таблицу) [4].
В этом случае нет необходимости искать ход или клеща, нужно только обнаружить
наиболее часто встречающиеся в коже фекалии. Не используйте для закрепления
образца гидроксид калия, как сказано в некоторых руководствах, поскольку он
растворит фекалии раньше, чем вам удастся их рассмотреть.
- Лечение и последующее наблюдение
В настоящее время имеется только два доступных средства: 0,5-процентный
водный раствор малатиона и 5-процентная перметриновая мазь.
Советы пациентам
- Лекарственные средства обычно наносятся вечером перед сном
- Препараты надо наносить на прохладную сухую кожу, поэтому, если вы
хотите принять душ или ванну, вода должна быть прохладной, но лучше
воздержаться от мытья
- Жидкие средства наносите чистой губкой или трехдюймовой рисовальной
кисточкой для получения гладкого ровного слоя (вата не годится). Кремы
можно растирать пальцами
- Убедитесь, что противочесоточным средством покрыто все тело,
включая подмышки, пах и складку между ягодицами. Попросите кого-нибудь
из окружающих помочь вам нанести лекарство в труднодоступные места.
Мягкой кисточкой для ногтей нанесите некоторое количество препарата под
ногти и между пальцами
- При обработке головы обратите особое внимание на складки за ушами.
Распределите средство по коже головы, но не наносите на волосы. Глаза,
ноздри и рот необходимо тщательно оберегать от попадания в них лекарства
- Оставьте препарат на коже на ночь или максимум на 24 часа. Смойте
холодной водой без мыла. Когда вы убедитесь, что весь препарат смыт,
можете вымыться с мылом
- Зуд может продолжаться еще несколько дней после успешного
завершения лечения
- Для предотвращения повторного заражения прекратите контакты с
людьми, которые могут ока-заться носителями инфекции, — даже при
отсутствии у них выраженной клинической картины. Среди тех, кто вас
окружает, помимо явно заболевших, некоторые могут находиться в
инкубационном периоде. Каждому человеку из списка контактов
рекомендуется обратиться к врачу за соответствующим лечением
- Ваш доктор должен осмотреть вас через неделю после курса лечения,
чтобы оценить его эффективность
|
Можно использовать и 25-процентную бензилбензоатную эмульсию, хотя ее
недостатки перекрывают преимущества. Однако при развитии устойчивости к любому
из названных выше акарицидных препаратов, обычно довольно эффективных,
бензилбензоат может оказаться полезным.
Идеальным было бы лекарственное средство, однократное использование которого
приводило бы к полному выздоровлению. К сожалению, достичь идеала трудно, хотя
некоторые пациеты действительно излечиваются после однократного применения
препарата. Наиболее трудно решить вопрос, точно ли пациент здоров, поскольку зуд
может оставаться в течение двух недель после излечения.
В этом случае главным критерием является локализация повреждений. Во время
обследования нужно сделать подробную карту распределения папул, везикул и
пустул. Поскольку у большей части больных повреждения локализуются только на
руках, в основном на кистях, этот процесс не занимает много времени, кроме того,
время, потраченное на этой стадии сэкономит больше усилий на последующих этапах.
При успешной терапии через 7 — 10 дней все повреждения должны либо исчезнуть,
либо сократиться в размерах. Любой свежий расчес указывает на продолжение
заболевания [5].
У маленьких детей и стариков клещи часто прячутся в складках кожи на шее, а
по некоторым сообщениям о терапевтических неудачах, подобное иногда происходит и
в других возрастных группах. Выявлено около 30% пациентов, у которых клещи
обитают на голове, поэтому в некоторых клиниках эта область обрабатывается в
любом случае, независимо от локализации патологического процесса [7]. Такой
подход позволяет добиться более надежных результатов, при этом расходуется 150
мл раствора малатиона или два-три 30-граммовых тюбика перметриновой мази.
Лечение может быть неудачным по нескольким причинам. Назовем главные из них.
- Противочесоточное средство применено неправильно, обработаны не все
участки тела, взято слишком мало акарицида (это может произойти, если наносить
лосьон ватой, а не губкой или кисточкой). В данном случае на осмотре через 7 —
10 дней обнаруживаются новые папулы или везикулы.
- Пациент может быть реинфицирован вследствие нового контакта, то есть
инфекция выглядела излеченной на повторном осмотре, но через две-три недели
симптомы появились вновь.
- У пациента гиперкератозная форма чесотки, образующиеся при этом корочки не
пропустили достаточного количества акарицида. При соскобах корочек выявляются
живые клещи (см. блок «Гиперкератозная форма чесотки»).
- У клещей развилась резистентность к акарицидам. Кроме соответствующего
предписания, необходимо подробно объяснить пациенту, как правильно наносить
препарат, поскольку листок-вкладыш зачастую не содержит всей требуемой
информации. Поразительно, сколько различных мест забывают обработать пациенты:
подмышки, гениталии, межъягодичную область, складки за ушами, кожу под
ногтями.
Пациент должен получить четкие инструкции по составлению списка контактов.
Большинство упоминают тех, у кого уже есть зуд, и забывает о тех, у кого еще нет
признаков заболевания. Все, кто тесно контактировал с больным на протяжении
последнего месяца, имеют вероятность заболеть и должны пройти соответствующее
обследование.
Литература
1. Burgess I. Sarcoptes scabiei and scabies. Adv Parasitol 1994;33:235— 292.
2. Church R. E., Knowlesden J. Scabies in Sheffield: a family infestation. Brit.
J. Dermatol 1978; 9: supplement 10, 13 — 14
3. Greaves M. W., Wall P. D. Pathophysiology of itching. Lancet 1996;
348:938-940.
4. Burgess I. Scin scraping for scabies mites. Horizons 1993;5:193 — 194.
5. Burgess I. Managment guidelines for lice and scabies. Prescriber 1996; 7:87 —
99.
6. Taplin D. Personal communication.
7. Taplin D, Porcelain SL, Meinking TL, Athey RL, Chen JA, Castillero PM,
Sanchez R. Community control of scabies: a model based on use of permethrin
cream. Lancet 1991;337:1016 — 1018
8. Corbett EL, Crossley I, Holton J, Levell N, Miller RF, De Cock KM. Crusted
(Norwegian) scabies in a specialist HIV unit: successful use of ivermectin and
failure to prevent nosicomial transmission. Genitorin. Med. 1996; 72: 115 — 117.
9. Antony R. Control of scabies. Ind. J. Publ. Hlth. 1982; 26:108 — 11.
|