Инфекционно-аллергический миокардит
М. В. Дерюгин
Кафедра военно-морской и общей терапии Военно-Медицинской Академии
Миокардиты вместе с миокардиодистрофиями и кардиомиопатиями объединены в
группу некоронарогенных заболеваний миокарда, на долю которых приходится 7-9%
всех заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Миокардиты представляют собой поражение сердечной мышцы преимущественно
воспалительного характера, обусловленное опосредованным через иммунные механизмы
воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических и
физических факторов, а также возникающее при аллергических и иммунных
заболеваниях [Палеев Н.Р., 1992].
Начало исследования воспаления сердечной мышцы можно отнести к первой четверти
XIX века, впервые об этом упоминает J.N. Corvisart. Термин "миокардит" и
концепцию миокардита, как воспалительного поражения миокарда впервые предложил
I.F. Soberheim в 1837 г. В 1900 г. A. Fiedler, опираясь на клинические данные и
результаты аутопсии, дал описание тяжелого идиопатического поражения миокарда и
обосновал концепцию первичного миокардита. Исследования, проведенные разными
учеными до 1918 г. показали возможность возникновения миокардита в связи с
инфекционными заболеваниями, в частности с гриппом и другими респираторными
инфекциями. Постепенно диагноз миокардита приобрел весьма широкое
распространение, и до 30-х годов XX века его использовали для обозначения
патологических процессов в миокарде отмечаемых при большей части заболеваний
сердца. В качестве хронического миокардита рассматривались даже изменения в
миокарде у лиц, страдавших ИБС и артериальной гипертензией. В 30 годы XX века
появляется ряд исследований, в том числе и работы Г.Ф. Ланга, в которых
указывалось, что при многих сердечных заболеваниях воспаление в миокарде
отсутствует, а преобладающими являются дегенеративные изменения. Благодаря этим
работам неоправданно популярный диагноз миокардита исчезает и заменяется
термином "дистрофия миокарда". До 50-х годов XX века к термину миокардит
обращались только в связи с ревматизмом и дифтерией. Диагноз миокардита вновь
завоевал себе право на жизнь после второй мировой войны после опубликования I.
Gore и O. Saphir результатов патологоанатомических исследований, где авторы
обнаружили на вскрытии в 4 - 9% случаев воспалительные изменения миокарда,
причем выяснилось, что значительная часть умерших в свое время перенесла
вирусные или риккетсиозные заболевания. Наиболее активное изучение
воспалительных заболеваний сердца началось в 80 годах XX века с введением в
широкую клиническую практику диагностической трансвенозной биопсии миокарда.
Кафедрой военно-морской и общей терапии, благодаря работам начальника кафедры с
1968 по 1988 гг. Александра Николаевича Сененко и его учеников был накоплен
большой опыт в диагностике воспалительных заболеваний миокарда и проведении
дифференциальной диагностики с иными формами некоронарогенной патологии.
Монография "Сердце и очаговая инфекция", опубликованная в 1973 году обобщила
знания и опыт по диагностике воспалительных заболевания миокарда в связи с
хронической очаговой инфекцией на тот временной этап. В настоящее время,
опираясь на новые технические возможности (радио-изотопная диагностика,
магнитно-резонансная томография, трансвенозная пункционная биопсия миокарда),
кафедра продолжает исследования по диагностике и лечению миокардитов у
военнослужащих.
Распространенность.
Данные о частоте распространения инфекционно-аллергического миокардита весьма
недостаточны. Существующая информация основывается на результатах
патоморфологических и некоторых клинических исследований. По данным
патологоанатомов воспалительное поражение миокарда выявляется, в среднем, в
4-10% случаев вскрытий. Клинически, прежде всего электрокардиографически,
миокардит диагностируется у 1-15% лиц, страдающих вирусной инфекцией. По данным
ВОЗ (1972-1976 гг.), стабильное поражение сердечной мышцы при заражении вирусами
Коксаки А развивается в 2,9% случаев, при гриппе А - в 1,4% случаев, при гриппе
В - в 1,2%, при парагриппе - в 1,7% и при аденовирусных инфекциях - в 1,0%
случаев.
В Вооруженных Силах России первичная заболеваемость миокардитом в 1999 - 2000
гг. регистрировалась на уровне 0,2 - 0,47%. Имеется расхождение между
инфекционной заболеваемостью и количеством воспалительных поражений миокарда
(миокардитов), в тоже время достаточно высок уровень функциональных расстройств
сердечно-сосудистой системы, к примеру, нейроциркуляторная дистония
регистрируется на уровне 5 - 27%. Статистическое несоответствие отчасти может
быть следствием методологических недостатков диагностики воспалительных
заболеваний сердечной мышцы.
Этиология.
Инфекционные причины возникновения миокардита в течение последних десятилетий
изучены довольно подробно, установлено, что заболевание вызывается самыми
разнообразными вирусами, микробами, риккетсиями, грибками и простейшими.
Доказано, что наибольшей кардиотропностью обладают вирусы, а вирусная этиология
миокардитов считается наиболее аргументированной.
В доказательство вирусной теории миокардитов приводят следующие аргументы: 1)
высокая заболеваемость миокардитами в период вирусных эпидемий; 2) обнаружение
вирусов в носоглотке и испражнениях больного в течение первой недели острого
миокардита; 3) появление в крови титра противовирусных антител начиная со 2-3
недели после развития острого миокардита; 4) выделение из миокарда вирусов и
вирусных агентов; 5) при миокардитах, связанных с вирусной инфекцией в биоптатах
сердца выявлены воспалительные изменения; 6) отработана экспериментальная модель
миокардита, при заражении животных вирусами.
Миокардит может возникнуть и при одновременном воздействии двух и более
различных инфекций, когда одна из них, как правило, создает условия для
поражения миокарда, а другая является прямой причиной поражения.
Экспериментально доказано, что одновременное заражение мышей вирусами гриппа и
стафилококками вызывает более тяжелые изменения в миокарде животных.
Наиболее полно этиология миокардитов изложена в классификации.
Патогенез.
Роль вирусной инфекции при воспалении миокарда м.б. прослежена только в острой
стадии процесса. При попадании вирусов в сердечную мышцу они укрепляются на
поверхностных рецепторах миоцитов, а затем проникают в клетки миокарда. Следует
торможение функции клеток-хозяев, биосинтез и размножение вирусов - репликация,
а поврежденный миоцит становится аутоантигеном. В ответ на проникновение вируса
в организм и сердечную мышцу активизируются защитные механизмы, увеличивается
выработка интерферона. Интерферон сдерживает проникновение вирусов в другие,
неповрежденные миоциты и активирует Т-лимфоциты и макрофаги. Вырабатываются
вируснейтрализующие антитела, относящиеся к Ig M. Макрофаги и Т-лимфоциты
уничтожают пораженные клетки миокарда, содержащих вирусы. В морфобиоптатах на
этой стадии процесса отмечается накопление полинуклеарных лейкоцитов и
макрофагов, а с 5-6 дня - лимфоцитов, плазмоцитов и моногистиоцитарных клеток.
Синтез коллагена начинается с 5-6 дня, а после 14 дня соединительнотканные
процессы достигают максимума в виде развития локальных фиброзных очагов. Через
14 дней после начала заболевания вирусы в миокарде не обнаруживаются, а
воспаление постепенно стихает.
В некоторых случаях вирусы и другие микроорганизмы способны к длительной
латентной персистенции в миокарде и выходят из-под контроля иммунной системы
организма, т.о. образуется замкнутый круг с последующим повторным поражением
миоцитов. Если вышеперечисленных защитных механизмов недостаточно для удаления
из миокарда вирусов и продуктов их распада, подключается клеточный лимфоцитарный
иммунный ответ. В миокарде накапливаются различные субпопуляции Т-лимфоцитов -
CD-4, CD-8, CD-95, которые выполняют различные функции в регуляции клеточного
иммунитета, но ведущую роль играют CD-95 (цитолитические Т-лимфоциты) т.к.
только они уничтожают вирусы, находящиеся внутриклеточно. В крови появляются
антикардиальные антитела (иммуноглобулины класса G), вырабатываемые
В-лимфоцитами (CD-22). Цитолитическое действие антикардиальных антител, является
вторичным и проявляется только в присутствии цитолитических Т-лимфоцитов или
комплемента. Таким образом, при длительном присутствии антигена в миокарде или
при нарушениях иммунорегуляции включается аутоиммунная реакция.
Переход острого миокардита в аутоиммунное заболевание характеризуется
увеличением выработки антикардиальных антител, усилением клеточной иммунной
реакции, продолжающейся циркуляцией иммунных комплексов в крови и отложением их
в миокарде. Фиксирующиеся на клетках миокарда иммунные комплексы усугубляют
поражение сердечной мышцы. В ходе иммунных реакций в миокарде высвобождаются
многие биологически активные вещества (лизосомальные энзимы, простагландины,
кинины, серотонин, гистамин, ацетилхолин и др.), способствующие повышению
проницаемости сосудов, вызывающие отек, геморрагии и гипоксию миокарда.
При бактериальном миокардите преобладающей является гуморальная иммунологическая
реакция, т.е. образование антител. При миокардитах, вызванных микобактериями
туберкулеза или грибками, превалируют клеточные иммунные реакции, хотя
немаловажную роль играют и гуморальные реакции.
Классификация миокардита.
Наиболее полная классификация миокардитов принята на VIII Всесоюзной конференции
ревматологов (1981).
-
Этиологическая характеристика
-
Вирусные (грипп, вирусы Коксаки, ЕСНО, полиомиелит и др.)
-
Инфекционные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф и др.)
-
Спирохетозные (сифилис, лептоспироз, возвратный тиф)
-
Риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Ку)
-
Паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихинеллез)
-
Грибковые (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз, аспергиллез и др.)
-
Инфекционно-аллергический
-
Лекарственный
-
Сывороточный
-
Нутритивный
-
При системных заболеваниях соединительной ткани
-
При бронхиальной астме
-
При синдроме Лайела
-
При синдроме Гудпасчера
-
Ожоговый
-
Трансплантационный
-
Тиреотоксический
-
Уремический
-
Алкогольный и при других отравлениях
-
Патогенетические варианты
-
Инфекционный и инфекционно-токсический
-
Аллергический (иммунологический)
-
Токсико-аллергический
-
Морфологическая характеристика
-
Альтеративный (дистрофически-некробиотический)
-
Экссудативно-пролиферативный (интерстициальный):
а) дистрофический;
б) воспалительно-инфильтративный;
в) смешанный;
г) васкулярный.
-
Распространенность
-
Течение
-
Острое
-
Абортивное
-
Латентное
-
Хроническое
-
Клинические варианты
-
Малосимптомный
-
Псевдокоронарный
-
Декомпенсационный
-
Аритмический
-
Псевдоклапанный
-
Тромбэмболический
-
Смешанный
По международной классификации болезней (МКБ-10), переход на которую
осуществлен в соответствии с Приказом Минздрава России с 01.01.99 г. миокардит
относится к IX классу "Болезни системы кровообращения", разделу "Другие болезни
сердца".
Различают следующие виды неревматических миокардитов.
КОД |
Наименование |
I40 |
Острый миокардит |
I40.0 |
Инфекционный миокардит |
I40.1 |
Изолированный миокардит |
I40.8 |
Другие виды острого миокардита |
I40.9 |
Острый миокардит неуточненный |
I41* |
Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках |
I41.0* |
Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других
рубриках |
I41.1* |
Миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках |
I41.2* |
Миокардит при других инфекционных и паразитарных болезнях,
классифицированных в других рубриках |
I41.8* |
Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках |
I51.4 |
Миокардит неуточненный |
Морфологическая классификация, разработанная для диагностики миокардитов по
эндомиокардиальным биоптатам (Далласская классификация, 1984).
- При первичной ЭМБ выявляется: а) миокардит с фиброзом или без него; б)
пограничный миокардит (в этом случае возможна повторная биопсия); в)
отсутствие миокардита.
- При последующей биопсии можно обнаружить: а) продолжающийся миокардит с
фиброзом или без него; б) разрешающийся миокардит с фиброзом или без него; в)
разрешившийся миокардит с фиброзом или без него.
Количественные морфометрические критерии заключаются в присутствии более 5
лимфоцитов в поле зрения при увеличении микроскопа в 400 раз.
Клиническая картина.
Клиническая картина миокардита сильно варьирует и зависит от степени поражения
сердечной мышцы, а также локализации очага поражения в миокарде. Поражение
левого желудочка, в частности его передней стенки, влечет за собой более
выраженные нарушения гемодинамики, чем поражение других камер или участков
сердца. Воспалительный процесс в области синусового узла вызывает его поражение,
как следствие этого возникают пароксизмы мерцательной аритмии и
суправентрикулярная экстрасистолия, если воспалительный процесс локализуется в
области атриовентрикулярного узла - появляются нарушение проводимости между
предсердиями и желудочками. Небольшие очаги поражения в системе и проведения
импульсов могут служить причиной нарушений сердечного ритма и приводить к
летальному исходу даже без наличия других симптомов миокардита.
К основным клиническим проявлениям миокардита относят боли в области сердца,
которые отмечают 62-80% больных, сердцебиение (23-48%), тахикардию (45-80%),
одышку (50-60), ослабление I тона (40-80%), систолический шум над верхушкой
(42-63%), увеличение размеров сердца (13-52%), артериальную гипотонию,
недостаточность кровообращения. Могут наблюдаться экстрасистолы, пароксизмальная
тахикардия, мерцательная аритмия и фибрилляция желудочков. В большинстве случаев
клиническая картина миокардита определяется лишь отдельными из перечисленных
симптомов. У 24-33% больных миокардит может протекать малосимптомно.
Артериальное давление зависит от степени поражения миокарда и активности
периферических компенсаторных механизмов. При тяжелом поражении сердечной мышцы
систолическое давление снижается, а диастолическое - повышается. При
незначительном поражении миокарда и в случае достаточной периферической
компенсации систолическое давление повышается, а диастолическое либо повышается,
либо существенно не меняется.
Изменения на ЭКГ при миокардите неспецифичны, поскольку совпадают с таковыми при
многих заболеваниях сердца. Самыми ранними и наиболее частыми проявлениями в
ответ на острую инфекцию могут быть уплощение, двухфазность или инверсия зубца
Т, смещение сегмента ST. Эти признаки встречаются у 69-83% больных. Если во
время инфекционного заболевания возникают нарушения возбудимости и проводимости
- это всегда свидетельствуют о присоединившемся миокардите.
При рентгенологическом исследовании больных миокардитом дилатация сердца, в
первую очередь левого желудочка, выявляется в 35-90% случаев.
Рутинные лабораторные методы исследования в диагностике миокардита считаются
малоинформативными и не отличаются специфичностью. В порядке убывающей частоты
информативности лабораторные показатели расположены следующим образом:
увеличение в сыворотке крови содержания a2- и g-глобулинов, обнаружение антител
к миокарду, положительная реакция торможения миграции лимфоцитов (РТМЛ),
повышение сиаловых кислот, появление С-реактивного белка, повышение активности
кардиоспецифичных энзимов и изоэнзимов в сыворотке крови.
Диагностика.
Трудности в установлении диагноза миокардита и отсутствие
общепризнанных диагностических критериев являются причиной диагностических
ошибок. Наиболее часто миокардит остается невыявленным.
Для диагностики миокардита предложены различные клинические критерии (NYHA 1964,
1973), появляющихся через 2 -3 недели после перенесенной инфекции. Однако из-за
своего несовершенства не все они нашли свое признание. В настоящее время
диагностический алгоритм основывается на следующих клинико-инструментальных
критериях синдрома поражения миокарда. К таким критериям относят: 1) связь
заболевания с перенесенной инфекцией; 2) патологические изменения на ЭКГ
(нарушения реполяризации, нарушения ритма и проводимости); 3) повышение
концентрации в крови кардиоселективных ферментов и белков (КФК, КФК-МВ, ЛДГ,
тропонина Т и I); 4) увеличение размеров сердца по данным рентгенографии или
эхокардиографии; 5) признаки застойной сердечной недостаточности; 6) изменение
иммунологических показателей (увеличение соотношения CD4/CD8, количества CD22 и
ЦИК, положительная реакция РТМЛ), а также: тахикардию, ослабление первого тона,
ритм галопа.
Клинический диагноз необходимо подтвердить инструментальными методами. Для
подтверждения клинического диагноза в настоящее время используются три
диагностических методики: гистологическое исследование морфобиоптатов миокарда;
проведение радиоизотопной томографии сердца с радиофармпрепаратами, тропными к
воспалительному процессу; проведение магнитно-резонансной томографии сердца с
контрастированием для выявления воспалительного отека в миокарде.
Для морфологического исследования миокарда считается необходимым получить не
менее 3 биоптатов. При воспалительном поражении миокарда в сердечной мышце
гистологически обнаруживается отек интерстициального пространства. Наряду с
экссудативными изменениями в интерстициальной ткани, вокруг кровеносных сосудов
выявляются клеточные инфильтраты, которые в начальной стадии миокардита состоят,
в основном, из нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов, а позднее - из лимфоцитов,
плазматических клеток и моногистиоцитарных клеток. При электронной микроскопии в
миоцитах имеется отек, расширение саркоплазматической ретикулярной ткани, а
также отек и жировое перерождение и митохондрий. При более выраженном поражении
наблюдается уплотнение хроматина и пикноз ядра, интенсивное увеличение рибосом
и, наконец, деструкция митохондрий, миофибрилл и лизис самих миоцитов.
Результаты эндомиокардиальной биопсии подтверждают клинический диагноз
миокардита в 17-37% случаев. Сравнительно небольшая частота подтверждения
диагноза связана с тем, что поражение миокарда, может носить очаговый характер.
Радиоизотопные методы диагностики миокардита применяются с 80-х годов XX века.
Введение в практику однофотонной эмиссионной компьютерной томографии позволяет
получать качественные трехмерные изображения миокарда, и по накоплению изотопа,
тропного к воспалительному процессу можно визуально определить выраженность
поражения миокарда. В качестве носителя радиоактивной метки используются
аутолейкоциты, обработанные гексаметилпропиленаминоксимом (липофильный
краситель, способный удержать 99-Тс на мембране лейкоцита). Для верификации
воспаления используют также томосцинтиграфию миокарда с цитратом галия-67.
Галлий обладает аффинностью к нейтрофильным лейкоцитам, моноцитам и
активированным Т-лимфоцитам, которые способны мигрировать в воспалительные
очаги. Радиоизотопные методы являются физиологичными т.к. основаны на
отслеживании естественной миграции лейкоцитов в места воспаления и нагноения.
Специфичность сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами и цитратом галлия составляет -
100%, а чувствительность достигает 85%.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) миокарда с контрастированием также
используется для визуальной диагностики воспалительных процессов. Парамагнитные
контрасты (омнискан, галодиамид) накапливаются во внеклеточной жидкости,
вызывают изменение интенсивности МР-сигнала, показывая воспалительный отек.
После обработки серии изображений миокарда до и после контрастирования можно
сделать вывод о наличии или отсутствии миокардита. Чувствительность метода
составляет 70-75%.
При обследовании больных миокардитом особое внимание необходимо обратить на
этиологическую диагностику и поиск хронических очагов инфекции для проведения
адекватной терапии.
Лечение.
В острой стадии миокардита необходимо максимальное ограничение физической
нагрузки, постельный режим на 1 - 2 мес. Пища должна быть полноценной, т.е.
содержать все необходимые компоненты, прежде всего белки, витамины,
микроэлементы, необходимые для анаболических процессов в миокарде.
В лечении миокардита можно выделить четыре направления:
- этиологическое лечение;
- патогенетическое лечение;
- метаболическая терапия;
- симптоматическая терапия.
Этиологическое лечение необходимо проводить с учетом выявленных возбудителей
и очагов хронической инфекции. При бактериальных инфекциях назначают антибиотики
и химиотерапевтические препараты после определения чувствительности микробного
агента на различные препараты. При необходимости курс антибактериальной терапии
следует повторить с использованием препаратов второго ряда. Для лечения вирусных
инфекций, осложнившихся миокардитом, показаны противовирусные препараты (ремантадин,
ацикловир, зовиракс, интерферон для энтерального и прарентерального применения).
При необходимости следует назначать противомикробные и противовирусные
гамма-глобулины. Обязательным считается поиск и санация очагов хронической
инфекции (тонзиллит, отит, гайморит, периодонтит, аднексит, простатит и др.).
После проведения санации (хирургическая или терапевтическая) очагов хронической
инфекции, антибактериальной и противовирусной терапии необходимо провести
микробиологический контроль. Без проведения этиологической терапии и санации
гнойных очагов трудно рассчитывать на выздоровление т.к. инфекционные агенты
являются пусковым механизмом и поддерживающим фактором миокардита.
Патогенетическая терапия включает назначение иммуносупрессивных
противовоспалительных и антигистаминных препаратов. Исходя из концепции
миокардита, как иммунного процесса при тяжелом и прогрессирующем течении
заболевания необходимо применение глюкокортикоидных гормонов. Применение
кортикостероидных препаратов для лечения больных миокардитом основывается на
следующих свойствах препаратов: 1) кортикостероиды тормозят клеточный и
гуморальный иммунитет, тормозят синтез антител и образование иммунных
комплексов; 2) препараты обладают прямым противовоспалительным действием,
стабилизируя клеточные мембраны, уменьшая проницаемость стенок капилляров и
тормозя активность протеолитических ферментов; 3) кортикостероиды замедляют
пролиферацию клеток соединительной ткани и развитие фиброза. Для лечения
миокардита необходимо назначение нестероидные противовоспалительные препараты,
которые оказывают тормозящее влияние на синтез, высвобождение и действие
медиаторов воспаления. Наиболее эффективными препаратами являются диклофенак,
вольтарен, индометацин или ацетилсалициловой кислоты. После курса нестероидных
противовоспалительных препаратов рекомендовано применять делагил для длительной
противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии. Для блокирования
высвобождающихся медиаторов воспаления рекомендованы антигистаминные препараты -
димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил.
Терапия, направленная на улучшение метаболических процессов в сердечной мышце
обязательна в комплексном лечении миокардита. Необходимо применение поляризующих
смесей в/в, препаратов калия (панангин, аспаркам), рибоксина, витаминов,
кокарбоксилазы, АТФ. Целесообразно в/в или в/м назначение средств, улучшающих
тканевое дыхание - цитохром-С.
Симптоматическая терапия направлена на устранение нарушений сердечного ритма,
признаков сердечной недостаточности, гипертензии, предупреждение
тромбэмболических осложнений.
Длительность курса лечения больных миокардитом зависит от тяжести заболевания и
эффективности проводимой терапии, но не менее 6 месяцев, а иногда и больше.
Источник: http://rusmg.ru |