Александр Михайлович Шилов
Михаил Викторович Чубаров
Светлана Анатольевна Князева
Кафедра “Неотложные состояния в клинике внутренних болезней”, ФППО, ММА им. И.М. Сеченова

В настоящее время эссенциальная артериальная гипертензия (ЭАГ) является одним из ведущих заболеваний сердечно-сосудистой системы, которое значительно ускоряет прогрессирование атеросклероза, а также составляет основу патогенеза атеротромбогенного инсульта и инфаркта миокарда [1–6]. Развитие большинства внутрисосудистых поражений начинается с изменения внутренней оболочки сосудистой стенки – интимы.

Широкое применение в последнее время ультразвукового метода исследования (УЗИ) позволяет выявить патологические изменения сосудистой стенки уже на ранних сроках заболевания [3] путем определения толщины сосудистой стенки, ее эхоструктуры, эхогенности, формы поверхности.

Стенки резистивных артерий состоят из трех слоев: гиперэхогенных наружного и внутреннего слоев (адвентиция и интима), которые разделены гипоэхогенным слоем – медиа. В норме толщина слоя интима–медиа (ТИМ) в дистальных участках резистивных артерий не превышает 1 мм. ТИМ увеличивается у пациентов с повышенным систолическим артериальным давлением (АД) в сочетании с нарушениями липопротеидного спектра плазмы – атерогенной дислипидемией. ТИМ магистральных артерий шеи и нижних конечностей может рассматриваться как объективный диагностический показатель для наблюдения за течением поражения крупных сосудов при атеросклерозе в сочетании с ЭАГ [1].

Другой показатель – модуль Юнга (МЮН) – характеризует дилатационный резерв резистивных сосудов [7]. Чем больше процент содержания коллагена в сосудистой стенке, тем сосуды жестче и тем больше значение МЮН. Таким образом, измерение МЮН отражает изменение эластических свойств магистральных артерий и степень выраженности в них атеросклеротического процесса. МЮН увеличивается у пациентов с атеросклеротическими изменениями артериальной стенки [1, 8].

Целью настоящего исследования было выявить взаимосвязь между ТИМ, МЮН и показателями суточного мониторирования АД (СМАД), а также липопротеидного спектра крови и концентрацией магния в эритроцитах у больных ЭАГ на фоне терапии бета-адреноблокаторами.

В исследование было включено 80 пациентов обоего пола с ЭАГ II стадии (возраст 57,4 ± 6,3 лет). В контрольную группу вошли 20 пациентов с нормальными показателями АД (возраст 53,1 ± 5,8 лет). Длительность АГ составила от 1 до 8 лет (в среднем 3,5 ± 1,2 года).

УЗИ комплекса интима–медиа в В_режиме дистального участка общей сонной артерии (ОСА) и общей бедренной артерии (ОБА) проводилось по общепринятой методике трехкратно: до начала лечения, при выписке из стационара (пребывание в стационаре составило 18–21 день) и через 3–6 мес амбулаторного лечения (4,3 ± ± 0,8 мес).

Также осуществлялись СМАД, контроль липопротеидного спектра плазмы, концентрации магния в эритроцитах и плазме, электрофоретической подвижности эритроцитов (ЭФПЭ), АДФ_индуцированной агрегации тромбоцитов (АТ), показателей свертывающей системы крови.

В зависимости от уровня концентрации магния в эритроцитах (MgЭр) больные АГ были распределены на две подгруппы. В подгруппе А было 32 пациента с клеточным дефицитом магния (концентрация Mg 1,38 ± 0,09 ммоль/л). Подгруппа Б представлена 48 пациентами (концентрация Mg 1,76 ± 0,09 ммоль/л). В качестве базовой гипотензивной терапии 42 пациентам был назначен бисопролол из расчета 5–10 мг один или два раза в сутки, 38 пациентам – целипрол 200–400 мг один или два раза в сутки. В подгруппе А 38 пациентам, имеющим дефицит магния, к базовой гипотензивной терапии указанными бета-блокаторами был добавлен препарат магния 1 г/сут (Магнерот, Верваг Фарма).

Динамика основных показателей СМАД у пациентов с АГ представлена в табл. 1. В динамике показателей СМАД у пациентов подгруппы Б к 4-му месяцу наблюдения отмечено снижение СрСАДд на 6,1%, СрДАДд на 12,8%, СрСАДн на 6,2%, СрДАДн на 9,2%, ИВСАДд на 26,4%, ИВДАДд 29,7%, ИВСАДн на 29,3%, ИВДАДн на 18,5%.

В подгруппе А на фоне присоединения к гипотензивной терапии препаратов магния отмечено снижение СрСАДд на 8,5%; СрДАДд на 19%; СрСАДн на 10,8%; СрДАДн на 16,3%; ИВСАДд на 33,7%, ИВДАДд на 58,2%; ИВСАДн на 34,4%, ИВДАДн на 46,4%.

Таблица 1. Динамика основных показателей СМАД до и после лечения у больных ЭАГ в зависимости от уровня магния

Таблица 2. Динамика реологических параметров крови у больных ЭАГ I–II стадии, 1–2 групп риска в зависимости от программы лечения

Полученные результаты свидетельствуют о потенцирующей гипотензивной роли магния в случае его присоединения к базисной антигипертензивной терапии селективными бета-блокаторами у больных с диагностированным дефицитом магния.

В табл. 2 представлены результаты исследования изучаемых параметров крови на разных этапах лечения.

В подгруппе А на фоне комбинирования базисной терапии с препаратом Магнерот отмечена значительная положительная динамика содержания магния в эритроцитах и сыворотке крови: в эритроцитах концентрация магния последовательно увеличилась на 39,1%, в сыворотке – на 16,5%. В подгруппе Б концентрация магния в эритроцитах и сыворотке крови оставалась практически на исходном уровне.

На потенцирующий гипотензивный эффект препаратов магния указывает корреляционный анализ между систолическим, диастолическим АД и концентрацией магния в эритроцитах, т.е. чем выше концентрация магния в эритроцитах, тем более эффективно снижается АД (преимущественно диастолическое) при использовании бета-блокаторов.

Более выраженная динамика в снижении агрегационной активности тромбоцитов в подгруппе А больных ЭАГ, видимо, обусловлена суммарным воздействием магния на механизмы агрегации и бета-блокирующим действием адреноблокаторов на адренорецепторы тромбоцитов. Выявлена также тесная прямая корреляционная связь между динамикой уровней АТ и АД.

Проведенное исследование выявило увеличение ЭФПЭ на фоне лечения. В подгруппе А ЭФПЭ увеличилась на 19,7%, в подгруппе Б – на 11,1%. Увеличение скорости ЭФПЭ находится в тесной обратной корреляционной связи с динамикой уровней АД, что подтверждает значимость функционального состояния эритроцитов в механизме формирования повышенного АД (особенно диастолического). Динамика подвижности эритроцитов находится в прямой корреляционной связи с динамикой уровня концентрации магния в эритроцитах: чем выше концентрация магния в эритроцитах, тем больше скорость движения эритроцитов в потоке крови. При исследовании липидного спектра крови при использовании препаратов магния имел место более выраженный гиполипидемический эффект. Так, в подгруппе А отмечено снижение атерогенных фракций липидов: уровень триглицеридов уменьшился на 15,1%; холестерина липопротеидов низкой плотности – на 40,9%, с одновременным увеличением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности на 30,6%, что суммарно привело к уменьшению индекса атерогенности на 50,6%. В подгруппе Б больных АГ без дефицита магния атерогенные липиды в процессе лечения также имели статистически достоверную тенденцию к снижению.

В ответ на повышение внутрисосудистого давления и, следовательно, напряжение сосудистой стенки возникает повреждение ее структуры и функции. Это подтверждается данными УЗИ ОСА и ОБА и согласуется с данными литературы [7, 8]. В наших исследованиях ТИМ превышал нормативную величину на 36,9%, что указывает на структурные изменения сосудистой стенки уже на ранних этапах развития ЭАГ.

Результаты исследования динамики ТИМ и МЮН в зависимости от программы и сроков лечения больных АГ продемонстрировали: в ОСА и ОБА показатели не изменились за период исследования, что свидетельствует о профилактическом эффекте проводимой терапии в отношении прогрессирования ремоделирования резистивных сосудов у пациентов с АГ. МЮН в ОСА и ОБА как косвенный показатель функционального, дилатационного сосудистого резерва в обеих подгруппах претерпевал значительные изменения в сторону уменьшения. В подгруппе А МЮ в ОСА соответственно уменьшился на 15,1 и на 18,4%, в ОБА на 9 и на 9,7%. В подгруппе Б МЮН в ОСА уменьшился последовательно на 13,4 и на 16,1%, в ОБА на 6,2 и на 8,1%. Суммарная по обеим подгруппам динамика ТИМ и МЮН представлена на рис. 1 и 2.

Таким образом, на фоне лечения высокоселективными бета-адреноблокаторами (бисопролол, целипрол) имеет место значительное улучшение функционального состояния резистивных артерий, что подтверждается уменьшением МЮН и согласуется с данными других исследований [5, 8].

Положительный эффект связан с непосредственным влиянием бета-блокаторов и препаратов магния на функциональное состояние форменных элементов крови. Это выражается в увеличении скорости подвижности эритроцитов, снижении агрегационной активности тромбоцитов и нормализации липидного спектра крови. Терапия бета-блокаторами позволяет проводить эффективную профилактику ремоделирования крупных сосудов у больных ЭАГ с атерогенными дислипидемиями, что подтверждается инструментально отсутствием неблагоприятной динамики ТИМ.

Рис. 1. Динамика ТИМ в ОСА и ОБА у больных АГ I и II стадии, 1-й и 2-й групп риска в процессе лечения.

Рис. 2. Динамика МЮН в ОСА и ОБА у больных АГ I и II стадии, 1-й и 2-й групп риска в процессе лечения.