Вегето-висцеральные нарушения у новорожденных детей с перинатальными поражениями мозга
Г. В. Яцык
Доктор медицинских наук, профессор, Государственный научно-исследовательский
институт педиатрии и детской хирургии РАМН
Под вегето-висцеральными нарушениями у новорожденных подразумевается широкий
спектр морфологических и функциональных сдвигов во многих органах и системах,
обозначаемых как соматоневрологические, нейросоматические или нейроэндокринные.
Преимущественно имеются в виду сосудистые, желудочно-кишечные нарушения, а также
нарушения терморегуляции.
При любом из клинико-неврологических синдромов могут отмечаться соматические
нарушения различной степени выраженности. Так, синдром общего угнетения, как
правило, сопровождается расстройствами дыхания, нарушениями сосудистого тонуса и
терморегуляции, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и
гипертензионно-гидроцефальный — дисрегуляцией сфинктров, нарушением моторики
желудочно-кишечного тракта. Синдром вегето-висцеральных нарушений часто относят
к восстановительному периоду энцефалопатии, когда на фоне стихания собственно
неврологических нарушений, нормализации мышечного тонуса и рефлекторной сферы
указанные нарушения выступают на первый план, доминируют в клинической картине
энцефалопатии. По данным нашей клиники, частота синдрома вегето-висцеральных
нарушений у детей первого года жизни, перенесших перинатальную энцефалопатию,
составляет около 10%; однако и при других синдромах восстановительного периода
наряду с преобладающими неврологическими расстройствами (двигательными или
психоэмоциональными) могут быть отмечены отдельные соматовегетативные
отклонения.
В практике врача-педиатра особое значение придается следующим функциям
вегетативной системы: регуляции тонуса сосудов и сердечной деятельности,
регуляции секреторной деятельности желез внутренней секреции,
терморегуляции, регуляции метаболизма, влиянию на гладкую мускулатуру,
адаптационно-трофическому влиянию на рецепторы и синапсы |
Ведущее звено в формировании вегето-висцеральных нарушений — поражение
диэнцефальных структур мозга, лимбической системы, продолговатого мозга,
последующее расстройство нейроэндокринной регуляции. У новорожденных, особенно у
недоношенных детей, высшие вегетативные центры развиты недостаточно, в том числе
симпатическая система спинного мозга и пограничного симпатического ствола и
парасимпатические ядра среднего мозга. В связи с этим значительно возрастает
роль гипоталамуса и лимбико-ретикулярной системы (паравентрикулярные и
супраоптические ядра, гипокамп и миндалевидное ядро). Гипоталамус через систему
регуляции «Гипофиз — щитовидная железа — надпочечники» осуществляет интеграцию
адаптационных процессов. Каждый отдел гипоталамуса осуществляет регуляцию
определенной функции симпатической и парасимпатической нервной системы.
Экспериментальными исследованиями установлено, что раздражение задних отделов
гипоталамуса приводит к симпатикотонии, повышению АД, снижению температуры тела;
патологические процессы в задних отделах гипоталамуса способствуют трофическим
нарушениям, половому инфантилизму. Передние отделы гипоталамуса (прежде всего
лимбическая система) связаны с регуляцией водного и солевого обмена, сна и
бодрствования.
В практике врача-педиатра особое значение придается следующим функциям
вегетативной системы: регуляции тонуса сосудов и сердечной деятельности,
регуляции секреторной деятельности желез внутренней секреции, терморегуляции,
регуляция метаболизма, влияния на гладкую мускулатуру, адаптационно-трофическому
влиянию на рецепторы и синапсы.
Показатели состояния вегетативной нервной системы у новорожденных
детей
- Определение вегетативного статуса по клиническим симптомам
(адаптированная схема А. М. Вейна)
- Проведение ЭКГ (ЧСС, нарушения ритма)
- Определение артериального давления на правой и левой руке
- Определение частоты дыхания
- Проведение функциональных проб:
ортостатической,
эпигастральной,
глазо-сердечной
- Определение кожной температуры в 12 симметричных точках
- Определение терморегуляции
- Определение электрокожного сопротивления
|
Нарушение любой из этих функций (изолированное или в сочетании с другими
нарушениями) возможно при перинатальных энцефалопатиях. Морфологическим
субстратом поражения может быть как преходящее нарушение кровообращения в
диэнцефально-гипоталамической области, так и стойкие ишемические нарушения и
кровоизлияния. Как правило, речь идет о нарушениях кровообращения в бассейнах
средней и задней мозговых артерий. Тяжелые сомато-вегетативные нарушения
развиваются при внутрижелудочковых кровоизлияниях, типичных для перинатальных
поражений мозга у крайне маловесных детей (глубокое коматозное состояние,
расстройства дыхания, гипо- и гипертермия, нарушения сердечной деятельности,
трофические дисфункции). Среди кровоизлияний других локализаций следует
упомянуть субэпендимальные, которые могут отмечаться при разрыве мелких вен
между хвостатым ядром и зрительным бугром; они могут разрушать головку
хвостатого ядра, что приводит к выраженным расстройствам вегетативно-трофических
функций.
Клиническим проявлением синдрома вегетативно-висцеральных нарушений у
новорожденных являются вегето-сосудистые дисфункции (лабильность сосудистого
тонуса и сердечного ритма). Ребенок имеет «мраморный» рисунок кожи, преходящий
цианоз. У недоношенных детей вследствие незрелости центров регуляции сосудистого
тонуса более резко, чем у доношенных, выражены изменения окраски кожи, цианоз
стоп и кистей. Считается, что даже практически здоровые недоношенные дети в
первые недели жизни склонны к гипостазам, т. е. к скоплению крови в нижележащих
отделах. У глубоконедоношенных детей может наблюдаться симптом Финкельштейна
(или Арлекино). Если этот симптом наблюдается у более зрелых детей, он
свидетельствует о поражении диэнцефальных сосудодвигательных центров или о
недостаточности функции надпочечников.
Описанные выше нарушения сосудистого тонуса при синдроме
вегетативно-висцеральных нарушений сопровождаются изменением показателей
артериального давления и лабильностью частоты пульса. Уровень артериального
давления при однократном измерении может оказаться как повышенным, так и
пониженным: для адекватной оценки АД необходимо его измерение не менее 8 раз в
сутки, в дневное и ночное время.
Не менее важным является измерение СО2 и рСО2. Установлено, что у здоровых
детей в первые недели жизни происходит постепенное становление биоритма
АД — повышение его амплитуды, смещение максимальных показателей АД на вторую
половину дня. При легких и среднетяжелых проявлениях перинатальной энцефалопатии
возможна задержка становления суточных и недельных ритмов в гемодинамических
показателях, при тяжелых — значительное нарушение формирования биоритмов,
снижение среднесуточных показателей со смещением систолического и
диастолического артериального давления — очень маленькая амплитуда, резкие
колебания амплитуд АД; все это свидетельствует о нарушении авторегуляции
кровообращения. Лабильность АД при синдроме вегетососудистых нарушений
сопровождается лабильностью сердечного ритма и ЧСС.
Число сердечных сокращений варьируется от минуты к минуте в пределах 5—10%. В
отличие от тахикардий, связанных с нарушениями сердечной проводимости, нет
соответствующих зубцов R и Т на ЭКГ и жесткой стабильности интервалов R—R.
Повышение внутричерепного давления может сопровождаться стойкой брадикардией.
Иногда указанные нарушения сердечного ритма при перинатальных энцефалопатиях
сопровождаются метаболическими изменениями в миокарде (по данным ЭКГ),
систоло-диастолическими шумами (при отсутствии персистирующих фетальных
коммуникаций).
Наиболее информативными показателями состояния вегетативного
статуса ребенка являются: состояние кожных покровов, ЧСС, АД на правой и
левой руке, частота дыхания |
Дыхательные нарушения при синдроме вегето-висцеральных дисфункций обычно
сочетаются с сердечно-сосудистыми (приступы брадипноэ и периодическими апноэ,
или соответственно тахикардия и тахипноэ) и с лабильностью сосудистого тонуса.
Это обусловлено общими механизмами нарушения нейроэндокринной регуляции в
системе «гипоталамус — гипофиз — надпочечники» и щитовидной железы. Тяжелые
формы дыхательных нарушений [синдром дыхательных расстройств (СДР) центрального
генеза], как правило, не относят к вегето-висцеральным расстройствам. К
последним относят более легкие функциональные изменения, не сопровождающиеся
серьезными нарушениями гомеостаза. У недоношенных детей апноэ 10 — 12 секунд в
сочетании с периодами брадикардии может объясняться общей незрелостью.
Тесно связано с нарушениями сосудистого тонуса такое проявление
вегето-висцерального синдрома, как нарушение терморегуляции. У доношенных детей
оно может проявляться в виде длительного субфебрилитета, извращения характера
температурной кривой (утренняя выше вечерней); у недоношенных, находящихся в
инкубаторах, — чаще в виде склонности к перегреванию. Возможна также локальная
гипотермия (холодные конечности при нормальной или повышенной температуре тела)
и асимметрия кожной температуры (рис. 1).
Рисунок 1. Показатели кожной температуры (°C) у недоношенных новорожденных
детей
Одно из наиболее частых проявлений синдрома вегетативно-висцеральных
дисфункций — различные дискинезии желудочно-кишечного тракта. В зависимости от
преимущественного поражения симпатических и парасимпатических отделов
вегетативной нервной системы может наблюдаться гипер- и гипомоторный тип
дискинезии кишечника, различные нарушения функции сфинктеров (зияние или спазм).
Часто встречаются такие формы дисфункций желудочно-кишечного тракта, как
персистирующие рвоты и срыгивания (функциональная непроходимость), которые могут
быть обусловлены халазией кардии и дискоординацией пищеводно-желудочного
сфинктера. Стойкое расширение кардиального сфинктера приводит к
желудочно-пищеводному рефлюксу и эзофагиту. В свою очередь эзофагит может
вызвать сердечно-сосудистую недостаточность, поскольку усиливает свойственную
новорожденным симпатикотонию и провоцирует висцеро-висцеральные рефлексы,
снижающие коронарный кровоток.
Рвоты и срыгивания при перинатальной энцефалопатии могут быть также
обусловлены отсутствием торможения моторики желудка во время и сразу после
кормления, как показывают ультразвуковые исследования и электрогастрография.
Опасное осложнение срыгиваний и рвот — аспирационный синдром с последующим
развитием аспирационной пневмонии. К синдрому срыгиваний и рвот может привести
также пилороспазм, реже — дуоденоспазм; как правило, эти виды дискинезий
желудочно-кишечного тракта сопровождаются задержкой стула.
При раздражении парасимпатических отделов возможны учащение стула, усиление
перистальтики кишечника, для спинальных поражений более характерны метеоризм и
ослабление перистальтики. Как правило, при выраженных вегето-висцеральных
нарушениях изменения со стороны желудочно-кишечного тракта быстро теряют чисто
функциональный характер — наслаиваются дисбактериоз, вторичная ферментативная
недостаточность, нарушения всасывания, расстройства питания. Все вышеописанные
системные нарушения при перинатальной энцефалопатии могут отмечаться как в
комплексе, так и изолированно.
Ведущее значение в установлении диагноза синдрома вегетативно-висцеральных
нарушений церебрального генеза имеют соответствующая клиническая картина и
исключение органной патологии (пилоростеноза при синдроме срыгивания;
кардиопатий — при сердечно-сосудистых нарушениях и т. п. ). Тем не менее в
неонатологии могут быть использованы дополнительные способы диагностики и оценки
степени тяжести вегетативных дисфункций.
Наиболее информативными показателями состояния вегетативного статуса ребенка
являются: состояние кожных покровов, ЧСС, АД на правой и левой руке, частота
дыхания (ЧД). Выявить особенности вегетативных нарушений помогают пробы:
ортостатическая, эпигастральная, глазо-сердечная (проба Ашнера).
Более тяжелые формы энцефалопатии сопровождаются более выраженной асимметрией
кожной температуры (и в центральных, и в периферических участках, тогда как при
более легких формах — только в верхней половине тела). Наиболее стойкие и
выраженные изменения функциональных проб отмечены у наименее зрелых (глубоконедоношенных)
детей.
С целью оценки характера вегетативных дисфункций, подбора терапии и
прогнозирования отдаленной патологии целесообразно длительное мониторирование
показателей гемодинамики, УЗИ-контроль динамики мозгового кровотока, особенно в
бассейне средней и задней мозговых артерий (допплеровское исследование). В связи
с широким использованием УЗИ у новорожденных РЭГ-исследование отходит на второй
план, хотя с помощью РЭГ можно оценивать реакции ребенка на ортостатическую
пробу.
Катамнестические наблюдения при тяжелой энцефалопатии показали, что
вегетативные нарушения могут сохраняться в течение нескольких лет, при этом
сочетаясь с различными двигательными нарушениями, астено-невротическими
состояниями, минимальными мозговыми дисфункциями (ММД). Эти нарушения
характеризуются чаще всего вегетососудистой дистонией по гипертоническому (реже
гипотоническому) типу, термоневрозами, извращенными реакциями на функциональные
пробы. Почти у всех детей длительно сохраняется асимметрия кожной температуры; у
некоторых имеются стойкие нарушения сердечного ритма, негрубый систолический
шум. Большинство этих детей относится к группе часто и длительно болеющих ОРВИ.
У недоношенных детей, рожденных матерями с ВСД и имеющих в периоде
новорожденности резкую «мраморность» кожи, в возрасте 6 — 14 лет высока
вероятность развития функционально-гипоталамических синдромов, сопровождающихся
эмоционально-волевыми и нейроэндокринными расстройствами (дисфункция щитовидной
железы, ожирение, задержка полового созревания и т. п.).
В лечении вегетативно-висцеральных дисфункций новорожденных сочетаются два
подхода — патогенетический и посиндромный. Первый включает воздействия,
направленные на коррекцию метаболических нарушений, расстройств мозгового
кровотока и на улучшение реологических свойств крови. При тяжелых поражениях с
выраженными сдвигами метаболизма, дыхательными и сердечно-сосудистыми
нарушениями проводится интенсивная терапия, включающая оксигенацию,
антиоксидантную терапию, инфузии антигеморрагических и антигипоксических
средств, гормонов и антибиотиков, витаминно-энергетических смесей.
Ведущее место в патогенетической терапии принадлежит немедикаментозным
воздействиям. Комплексное регулирующее воздействие на механизмы нейроэндокринной
регуляции и вегетативные центры оказывают различные виды лечебного массажа,
упражнения в воде и сухая иммерсия.
Из традиционных физиотерапевтических способов лечения используется
электрофорез (с магнезией, эуфиллином, витаминами), чаще на шейную
(«воротниковую» ) зону.
Условно к физическим методам воздействия может быть отнесена аэроионотерапия
(лампа Чижевского), ароматерапия, возможно использование музыкотерапии, выбор
которой определяется преобладанием у ребенка угнетения (в частности, с
аритмичностью дыхания) или возбуждения (например, при синдроме срыгиваний). В
первом случае используется программа активизирующей музыки (Моцарт, первая часть
«Маленькой ночной серенады», Шуберт и т. п.), во втором — успокоительная
программа (колыбельные песни, некоторые произведения Баха и т. п.). При
чередовании вялости и возбуждения установлена эффективность программы В. В.
Кирюшина (чередование различных по характеру звуковысотных упражнений).
Посиндромная терапия некоторых вегето-висцеральных нарушений предполагает
использование различных медикаментов. Так, при синдроме дискинезии
желудочно-кишечного тракта используются средства, воздействующие на
диэнцефальные структуры и периферические рецепторы, — церукал, биморал, но-шпа,
ноуспазм, пипольфен, аминазин. При гипомоторном типе дискинезии желудка и
кишечника иногда применяется прозерин. Для коррекции сопутствующего
дисбактериоза используются препараты-эубиотики, ферменты. При сочетании
замедления мозгового кровотока, по данным УЗИ, и лабильности общего сосудистого
тонуса («мраморность» кожи) используются кавинтон или винпоцетин, пирацетам.
Однако следует заметить, что лекарственная терапия редко является основной. Для
коррекции легких вегето-висцеральных нарушений иногда бывает достаточно
нормализации условий среды (режим, питание, прогулки, спокойная обстановка).
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач |