Р. А. Еганян, кандидат медицинских наук
ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, Москва

Пожилые люди — это нравственное, интеллектуальное и экономическое богатство общества, которым необходимо распоряжаться с умом, пользой и глубоким знанием.

Главная задача современного общества — это сохранение способности человека вести независимую жизнь. Эта проблема особенно актуальна для лиц пожилого возраста, независимая жизнь которых тесно связана с психической сохранностью и способностью к движению, что дает им возможность самообслуживания. Поэтому сохранность органов движения человека является не только медицинской, но и социальной и государственной задачей.

Среди заболеваний, приводящих к поражению органов движения и инвалидизации, наиболее важное значение имеют три группы болезней.

1. Сосудистая патология — постинсультное состояние (парезы, параличи, облитерирующий эндартериит и др.).
2. Суставная патология — артрозы, артриты, остеохондрозы, спондилезы.
3. Костная патология — остеопорозы, остеопении (переломы).

Все эти три явления имеют общие черты. Во-первых, они во многом зависят от образа жизни больного, являясь в то же время возрастной патологией. Во-вторых, они долгое время протекают скрытно и диагностируются только тогда, когда происходит связанная с ними какая-либо катастрофа — инсульты при сосудистой патологии, переломы — при остеопорозах, люмбоишалгии — при остеохондрозах. Интерес к этим видам заболеваний, заметно возросший в последние годы, вполне объясним, если учесть увеличение продолжительности жизни в цивилизованных странах, что соответственно приводит к увеличению частоты этих состояний. В третьих, в настоящее время благодаря экспериментальным исследованиям, клиническим наблюдениям и эпидемиологическим массовым осмотрам хорошо изучены те факторы риска (ФР), которые способствуют развитию этих состояний, что обнадеживает в плане профилактики. За последние годы значительно возрос интерес ученых к вопросам профилактики этих хронических неинфекционных заболеваний. Особенно активно за последние пять-семь лет разрабатывается проблема остеопороза (ОП). Поэтому хотелось бы подробнее остановиться на заболевании костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Поражаемость пожилых людей дегенеративными заболеваниями суставов, позвоночника и околосуставных тканей достигает 50-60% и более. Важное значение имеют неблагоприятные бытовые и производственные факторы (переохлаждение, вибрация, подъем тяжестей и др.) и негативные экологические факторы, угнетающие функцию иммунной системы и приводящие к воспалительным аутоиммунным заболеваниям суставов.

Попытка как-то решить проблему жизнеобеспечения семьи заставляет людей, в том числе городских жителей (причем чаще пожилых), обзаводиться личным хозяйством. Однако занятия несвойственной горожанам деятельностью в условиях неразрешенных транспортных и технических проблем являются дополнительной нагрузкой, которая может стать фактором, провоцирующим формирование костно-мышечной патологии. Наиболее часто поражается шейно-грудной и пояснично-крестцовый отделы позвоночника, коленный и тазобедренный суставы. Самыми действенными профилактическими мероприятиями в отношении этих заболеваний являются:

• снижение массы тела с целью уменьшения нагрузки на позвоночник и суставы;
• ежедневная кропотливая лечебная гимнастика, направленная именно на пораженный сустав, так как синовиальная жидкость, омывающая суставы, выделяется только на движение, а, кроме того, улучшается кровообращение в суставе;
• отказ от подъема тяжестей (веса более 2-3 кг);
• соблюдение диеты (отказ от бульонов, консервов, копченостей, кофе, шоколада).

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, одним из основных и, пожалуй, наиболее распространенных заболеваний, обусловленных образом жизни, является остеопороз.

Остеопороз — это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной ткани, микроархитектурными нарушениями костной ткани, приводящими к повышению ломкости костей и риска переломов. Это дало основание называть ОП “безмолвной эпидемией”. Хотя сегодня уже хорошо известно о серьезном влиянии генетических факторов на возникновение и распространение заболевания, а также на дисбаланс различных гормонов, связанный с возрастом, тем не менее питание, физическая активность, средовые (экология) и поведенческие (курение, алкоголь) факторы играют в его развитии существенную роль.

Обычно после достижения пика костной массы к 20 годам баланс взаимосвязанных процессов образования и рассасывания (резорбции) кости сохраняется до 40-45 лет у женщин и 50 лет у мужчин. Затем наступает ежегодная потеря костной массы (1-2%), более выраженная у женщин при наступлении менопаузы.

Социальная значимость любого заболевания определяется его распространенностью, продолжительностью временной и стойкой нетрудоспособности пациента, а также экономическими затратами общества. С этих позиций ОП, так же как и паралич, коксартрозы, остеохондрозы, является социально значимой болезнью. Подсчитано, что половина пожилых людей страдает остеопенией, а треть — уже остеопорозом. Каждая четвертая женщина старше 65 лет переносит в своей жизни перелом позвоночника, каждая пятая — с переломами бедра умирает в течение шести месяцев после перелома. У всех больных, выживших после перелома бедра, снижается качество жизни, у многих утрачивается способность к самообслуживанию, появляется нужда в длительном постороннем уходе, теряется независимость. ОП пожилых людей (постменопаузальный, старческий) является наиболее часто встречающейся формой остеопороза, хотя эта патология может развиваться и вторично: при эндокринопатиях (тиреотоксикоз, инсулинозависимый диабет), ревматических заболеваниях, болезнях печени, желудка, хронической почечной недостаточности, лейкозах, алкоголизме, лекарственной терапии иммунодепрессантами, кортикостероидами, тиреоидными гормонами и др. ОП развиваются у больных, прикованных к постели, у космонавтов при длительных полетах. Выраженность потерь костной ткани тем больше, чем меньше двигается и больше курит человек.

Таблица 1. Содержание кальция в солях

Более того, тщательные исследования характера питания, проводимые нами, показали, что именно пожилые люди потребляют кальция ниже рекомендуемых величин. У мужчин и женщин старше 65 лет чаще всего содержание кальция в рационе составляет не более 600 мг в сутки. Более того, кишечная абсорбция кальция, как правило, снижена из-за дефицита половых стероидов и из-за недостаточной выработки почками активного метаболита витамина D — кальцитриома. Таким образом, дефицит кальция в диете, низкая его абсорбция в кишечнике и недостаточность витамина D являются важнейшими факторами возрастно-зависимой потери костной массы у пожилых людей. Оптимальное потребление кальция после 65 лет должно быть 1500 мг в день.

В связи с ограничением жиров у пожилых людей еще больше снижается потребление жирорастворимого витамина D. Уменьшение времени пребывания под солнцем не дает возможности синтезироваться этому витамину и в подкожной клетчатке. И наконец, пожилые люди меньше двигаются. Глубина потерь в наиболее критических с биомеханической точки зрения сегментах скелета (поясничных позвонках, тазобедренном и коленном суставах) связана именно с малоподвижным образом жизни.

Таблица 2. Содержание кальция на 100 г продукта (в мг)

Вот почему профилактика ОП предполагает ежедневные прогулки, воздушные, морские и минеральные ванны, а также рациональное питание, богатое белком, минералами и витаминами. Питание должно быть разнообразным с достаточным использованием продуктов, содержащих кальций. Как мы знаем, основным источником кальция являются молочные продукты, главным образом сыр и творог (см. табл. 1). Высоким содержанием кальция отличается свежее молоко, кефир, соя, хрен, лук, петрушка, урюк, курага, толокно.

Большинство исследователей считают адекватным в постменопаузе потребление кальция на уровне 1500 мг, а при заместительной терапии эстроген-гестогенными препаратами — 1000 мг в день. Оптимальное потребление кальция для мужчин составляет 1000 мг в день.

При недостаточном поступлении кальция можно и нужно широко использовать пищевые добавки, доступные в аптечной сети. Нужно помнить, что меньше всего кальция содержится в широко распространенном в России глюконате кальция, а наибольшее — в карбонате. Карбонат кальция показан пациентам с нормальной и повышенной желудочной секрецией. Препараты с цитратом кальция, наоборот, не требуют кислотности желудочного сока и предпочтительней у лиц с гипо- и анацидными состояниями. Цитрат кальция, который обладает наибольшей всасываемостью, можно получить в домашних условиях. Для этого надо, сняв пленку, высушить и измельчить яичную скорлупу. Принимать по 1-2 г (на кончике ножа), запивая соком из цитрусов. Помните, что всасываемость кальция в кишечнике затрудняется фитиновой кислотой, которой больше всего в ржаном хлебе, и щавелевой кислотой, имеющейся в изобилии в шпинате и щавеле. Затрудняется утилизация кальция пищей, богатой жирами, улучшается при добавлении рыбьего жира (1 ч. л.), содержащего витамин D.

Проведенное во Франции исследование среди лиц старше 75 лет, проживающих в домах престарелых, показало, что назначение 600-800 ЕД витамина и 1500 мг солей кальция достоверно уменьшало риск переломов.

В настоящее время наиболее перспективными считаются препараты, комбинирующие Ca++ (1000-1500 мг) с витамином D (200-400 ЕД холекальциферола).

Некоторые ученые считают, что в течение первых пяти лет менопаузы потери массы кости обусловлены главным образом снижением секреции гормонов. Вот почему в этот период для назначения соответствующей терапии, имеющей много противопоказаний, необходимо обратиться к эндокринологам и гинекологам.

До последнего времени в странах Северной Америки и Западной Европы лечение эстрогенами (одними или в сочетании с гестагенами) считалось золотым стандартом терапии послеменопаузального ОП и его профилактики, так как наряду с замедлением костных потерь гормонозаместительная терапия (ГЗТ) уменьшает проявления урогенитальных расстройств в менопаузе и снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на длительные исследования по применению ГЗТ при ОП, остается много нерешенных вопросов: всем ли женщинам можно ее назначать, когда начинать, сколько продолжать, каковы преимущества различных препаратов. Широкое применение ГЗТ ограничено рядом противопоказаний: нарушением функции печени, склонностью к тромбообразованию и тромбофлебитам, наличием гиперпластических процессов в матке и молочных железах. Таким образом, “идеальный” женский гормон в постменопаузе должен уменьшать вегетососудистые явления, положительно влиять на костную ткань и сердечно-сосудистую систему, иметь высокий индекс терапевтической безопасности и возможность длительного применения и широкого использования в профилактических целях. Для лечения ОП используются также другие гормоны (кальцитонин), препараты фтора и т. д. Однако все они имеют свой круг показаний и противопоказаний и могут назначаться только врачами в качестве лечебных мероприятий с учетом состояния больного, степени остеопороза и т. д. Для профилактических же целей лучше использовать различные комбинированные пищевые добавки, витаминные препараты и лекарственные растения (хвощ полевой, спорыш), содержащие соли Ca++, Mg++, кремния.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач